Apa kuwi? Kemacetan prilaku sing bola-bali lan ilang refleks postural

Fokus ing kene dudu babagan golek jawaban kanthi cepet. Iki babagan nggawe penalaran ahli katon. Kepiye hipotesis dibentuk, direvisi, lan kadhangkala dibuwang nalika informasi anyar muncul. Aku dadi pembawa acaramu, Hugo Morales, lan ing episode iki, aku ngrembug kasus karo Associate Professor Asif Doja, ahli saraf pediatrik ing Rumah Sakit Anak Ontario Wétan, Kanada.

Sugeng rawuh, Asif.

Dr. Asif Doja: Matur nuwun sampun ngundang kula, Hugo

Dr. Hugo Morales Briceno: Matur nuwun. Saiki kita bakal miwiti kanthi maca kasus iki kanggo para pamirsa, banjur kita bakal miwiti diskusi [00:01:00]. Dadi iki minangka kasus sing menarik saka wong lanang umur 24 taun sing duwe riwayat gejala episodik wiwit bayi. Miturut katrangan wong tuwa, riwayat prenatal ora pati penting.

Nanging, basane rada kandheg, nanging perkembangan motorik dheweke meh normal. Gejala pisanan kedadeyan sadurunge umur setaun, nalika dheweke lungguh lan ngalami gangguan prilaku sajrone limang detik, kedadeyan kaping pirang-pirang sajrone sedina. Ora ana katrangan babagan kejang tonik-klonik utawa gerakan sing nuduhake kejang umum.

Nanging, suwe-suwe, episode kasebut saya suwe, biasane antara 20 nganti 40 detik. Cacahe episode diitung nganti 100 saben dina. Lan sajrone episode kasebut, ora ana sing nggigit ilat, ora ana deviasi pandangan utawa inkontinensia. Dheweke nampa diagnosis kejang absen nalika umur 11 taun lan akeh perawatan [00:02:00] nganggo antiepilepsi, kalebu asam valproat, karbamazepin, etosuksimid, levetiracetam, diet ketogenik, lan topiramate.

Sayange, ora ana sing efektif kanggo nyuda serangan episodik. Babagan serangan kasebut ora ana faktor pemicu. Serangan kasebut dadakan. Pasien kasebut, miturut katrangan wong tuwane, ilang ekspresi rai banjur mbukak cangkem.

Dhèwèké bakal tiba ngglindhing menyang sisih siji awaké, utawa bakal tiba mundur kanthi postur awak ndhuwur sing alus lan normal kanthi pemulihan sing cepet sajrone 40 detik. Sing penting, ora ana riwayat medis liyané sing relevan.

Dadi karo kabeh informasi iki, apa sing muncul ing pikiranmu? Wenehana kita pendekatan kanggo kasus-kasus iki.

Dr. Asif Doja: Aku mikir sampeyan kudu njupuk pendekatan sing jembar banget adhedhasar iki lan katrangan babagan episode kasebut. Dadi sampeyan mikir iki minangka episode paroksismal [00:03:00] lan ora kabeh, sanajan sampeyan spesialis gangguan gerakan, bakal dadi gangguan gerakan. Ing bocah-bocah, epilepsi umum banget, lan kita kudu mikir babagan iki.

Dadi aku mikir iku cukup masuk akal kanggo mikir, apa iki kelainan gerakan utawa ora? Lan yen ora, apa maneh? Lan yen iki kelainan gerakan, apa wae? Dadi yen ora, aku mikir epilepsi mesthi dadi pertimbangan, utamane ing riwayat awal episode penahanan perilaku sing kedadeyan kaping pirang-pirang dina.

Kowé mikir, "Apa iki bisa uga kejang absen?" Rada ora umum diwiwiti nalika umur kurang saka setaun, nanging isih bisa. Nanging maneh, kaya sing wis koksebutake, suwe-suwe, dheweke wis nyoba akeh perawatan sing kudune migunani kanggo kejang, nanging ora berhasil. Dadi mungkin dudu kuwi sing kedadeyan. Dadi yen kowé mikir babagan kelainan gerakan liyane sing bisa uga ana gandhengane. Kowé mikir ana episode tiba mundur, mungkin ilang nada.

Apa iki fenomena negatif? Dadi sampeyan mikir, "Apa iki bisa uga mioklonus?" Lan kaya sing kita ngerti, mioklonus bisa epilepsi utawa non-epilepsi. Dadi mioklonus epilepsi isih ana kemungkinan. Nanging yen ora, mula kita mikir, "Oke, apa iki bisa uga mioklonus negatif sing ana gandhengane karo kelainan kejang, mungkin ora?"

Maneh, iki minangka kemungkinan. Soko sing kedadeyan, sajrone wektu sing suwe tanpa akeh masalah neurologis liyane. Sampeyan mikir, oke, iki dudu epilepsi mioklonik progresif. Kuwi bakal luwih cilik kemungkinane. Distonia mioklonus bisa uga minangka kemungkinan. Mungkin ana sawetara distonia ing deskripsi episode kasebut, nanging episode kasebut cukup diskrit.

Lan distonia mioklonus sing diwiwiti kurang saka setaun uga ora mungkin. Dadi sampeyan mikir, "Oke, kepiye karo kelainan gerakan liyane?" Dadi sampeyan mikir kelainan gerakan paroksismal liyane lan iki bisa uga. Salah sawijining etiologi penting sing kudu dipikirake yaiku kekurangan GLUT1, sing bisa muncul minangka distonia lan diskinesia sing disebabake olahraga, nanging ora kudu.

Lan utamane amarga iki bisa kedadeyan ing taun pisanan urip lan bisa digandhengake karo kejang. Nyatane, kejang absen, yen pasien iki ngalami kejang absen sing diwiwiti kurang saka setaun urip, nuduhake kekurangan GLUT1 [00:05:00]. Iki minangka pertimbangan. Nanging, sampeyan nyebutake yen dheweke diobati nganggo diet ketogenik, sing ndadekake kemungkinan kasebut luwih sithik amarga iku standar perawatan kanggo GLUT1.

Banjur bab liyane sing kita pikirake yaiku kepiye babagan fenomena paroksismal liyane sing kita deleng minangka kelainan gerakan? Diskinesia paroksismal dadi PRT2 kinesigenik utawa mungkin non-kinesigenik. Akeh panyebab non-kinesigenik, nanging sampeyan mikir, utamane ing wong sing isih cilik sing miwiti karo iki, kaya KCNMA1 minangka kemungkinan.

Lan pungkasanipun, ana sawetara kelainan sing bisa muncul kaya iki, sing uga duwe kelainan gerakan. Lan sing kudu dipikirake yaiku katapleksi, kanthi narkolepsi. Amarga wis diterangake manawa kelainan gerakan, utamane ing wiwitan penyakit ing umur sing isih enom banget, sampeyan bisa ndeleng sawetara kelainan gerakan sing kompleks banget karo pasien kasebut.

Apa mungkin kuwi sing lagi kedadeyan? Kuwi sing tak pikirake nalika krungu crita iki, crita sing menarik banget kanggo pasien iki.

Dr. Hugo Morales Briceno: Saiki aku arep menehi pamriksaan nalika umur 24 taun, [00:06:00] banjur kita bakal pindhah menyang deskripsi video babagan episode sing dialami pasien iki. Dadi nalika umur 24 taun, dheweke ngalami disartria parah, keterlambatan perkembangan moderat, ora ana fitur dismorfik sing jelas, lan pemeriksaan liyane normal lan ora ana tandha-tandha sistemik.

Saiki, aku wis nyedhiyakake siji video lan ana siji bagean nalika umur limang taun, pasien iki ngalami episode kasebut sajrone penilaian video EEG. Saiki sajrone video kasebut, apa sing sampeyan pikirake kedadeyan? Kepiye sampeyan bisa njlentrehake semiologi utawa fenomenologi episode kasebut?

Dr. Asif Doja: Dadi nalika sampeyan ndeleng video pisanan sing diwenehake iki, bocah kasebut lagi dolanan karo sing ngrawat banjur ngalami gangguan prilaku dadakan lan ilang nada awak lan tiba ing sisih tengen. Dheweke duwe sawetara versi sirah menyang mburi lan menyang tengen. Angel banget kanggo ndeleng apa ana gerakan mripat sing ana gandhengane.

Dheweke kedhip-kedhip nalika iku, lan sampeyan bisa ndeleng pemeriksa nyoba neliti tonus otote. Maneh, ora jelas apa tonus otote saya tambah utawa ora adhedhasar iki. Nanging dheweke mesthi duwe postur sirahe menyang tengen. Banjur kanthi cepet, dheweke tangi maneh lan nerusake dolanan sesambungan karo pemeriksa lan pengasuh.

Lan ora ana episode utawa fase pasca-iktal sing jelas saka video iki, lan maneh, koyone cukup apik sawise iku.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ana video kapindho sing tak jupuk saka literatur. Aku mikir penting kanggo nemtokake kepiye spektrum semiologi utawa fenomenologi katon. Lan aku pengin sampeyan-- supaya pamirsa njlentrehake apa sing sampeyan deleng ing video kapindho saka pasien sing beda kanthi kelainan sing padha.

Dr. Asif Doja: Mesthi. Dadi iki bocah sing lagi dolanan mlayu-mlayu. Mung [00:08:00] wiwitane, sampeyan mikir apa ana masalah karo gayane. Gayane kayane ora kaya sing dikarepake kanggo wong sing umure padha. Dheweke mbokmenawa umur patang utawa limang taun lan mungkin rada ragu-ragu utawa kesandhung nalika mlaku.

Kowé mikir babagan mungkin ana gerakan tangan tengené, banjur dhèwèké cepet banget, nalika lagi dolanan, ilang nada swarané, lan tiba ing lemah. Dhèwèké dibantu wong tuwané ngadeg ing lemah.

Ana sawetara gerakan cangkem sing kokdeleng. Ora ana penyimpangan e-mata sing nyata lan ora akeh gerakan abnormal liyane kajaba gerakan cangkem.

Dadi ora ana postur awak utawa apa wae sing nuduhake awake. Dheweke koyone ndeleng-ndeleng sakubenge sajrone wektu iki, lan maneh, kanthi cepet nanggapi sing ngrawat lan wiwit main maneh sawise iku. Dheweke duwe ilat sing metu ing pungkasan nalika dheweke lagi pulih saka episode kasebut, nanging maneh, tingkat kewaspadaane cukup apik sawise iku.

Dr. Hugo Morales Briceno: Aku pengin nggunakake keahlianmu [00:09:00] amarga iki minangka penilaian video sing menarik. Yen sampeyan ndeleng pasien iki ing klinik sampeyan kaya ing video kasebut, apa sing muncul ing pikiran sampeyan? Apa iki kejang? Utawa katon beda? Apa sing bakal sampeyan ngarepake karo, contone, kejang miklonik sing khas kanthi fenomena negatif? Kepiye kita ngarepake babagan sing bakal berkembang sajrone episode kasebut?

Dr. Asif Doja: Kanthi penurunan perhatian lan penahanan perilaku, utamane ing video pertama kanthi postur, lan maneh, ing video kapindho kanthi gerakan cangkem, aku mikir sampeyan kudu langsung mikir babagan kejang. Lan aku mikir sampeyan kudu nyingkirake iki ing pasien iki. Maneh, kaya sing wis dakkandhakake, ora kabeh minangka kelainan gerakan, sanajan sampeyan spesialis kelainan gerakan, ta?

Dadi aku mikir iki kudu disingkirake. Nanging banjur kaya sing sampeyan sebut apa maneh? Lan maneh, kita bakal ngrembug babagan investigasi, nanging EEG bakal migunani banget kanggo pasien iki. Nanging yen ora, apa bisa uga mioklonus? Ing kene dadi luwih rumit amarga bisa uga mioklonus.

Nanging nalika sampeyan [00:10:00] ndeleng video-video iki, ilange nada postural dudu fenomena sing dadakan lan cepet kaya sing bakal sampeyan deleng kaya mioklonus negatif. Iki luwih alon, lan sampeyan duwe jinis ilange nada postural sing bertahap. Dadi miturut pendapatku, ora cukup kebungkus kanggo dadi mioklonus, utawa mioklonus negatif miturut pendapatku.

Dadi iki rada ora umum. Apa iki bisa uga distonia paroksismal utawa diskinesia? Bisa uga ing video pisanan, nanging maneh, ing video kapindho, ora akeh gerakan liyane sing cocog karo distonia.

Dr. Hugo Morales Briceno: Iya. Aku kepingin weruh apa sampeyan wis tau ndeleng bocah-bocah sing kena cataplexy, pasien sing tak deleng mung Niemann-Pick tipe C.

WHO, 

Dr. Asif Doja: Lan kuwi, kuwi-- Ya, persis. Dadi aku duwe, lan sejatine pasien sindrom Prader-Willi. Dadi sindrom Prader-Willi, Niemann-Pick tipe C, iki minangka kelainan, ana uga cataplexy sing akrab, sing bisa duwe cataplexy tanpa narkolepsi. Dadi kunci kanggo iki, lan iki bisa uga cataplexy kaya sing wis kasebut sadurunge.

Bisa uga iki minangka katapleksi. Bocah-bocah katon rada bungah ing video kasebut, amarga dheweke lagi dolanan. Apa kuwi bisa dadi pemicu emosional sing bakal kita deleng ing katapleksi karo narkolepsi? Nanging A, biasane dheweke bakal duwe pemicu emosional kaya sing kasebut. B, dheweke uga kudune duwe narkolepsi.

Dadi, muga-muga kuwi wis dijlentrehake babagan riwayat yen dheweke uga kena narkolepsi. Nanging sampeyan bisa ndeleng cataplexy sing terisolasi tanpa narkolepsi. Arang banget, kaya sing sampeyan kandhakake, ing Niemann-Pick tipe C lan kelainan genetik liyane sing bisa dideleng. Dadi kuwi uga isih ana ing diferensial kanggo pasien iki.

Dr. Hugo Morales Briceno: Aku duwe sawetara asil kanggo sampeyan. Dadi tes umum kalebu jumlah getih lengkap, ginjel, tes fungsi ati normal. Bocah kasebut duwe MRI otak nalika umur patang taun lan dilaporake normal. Video EEG sajrone episode iki, EEG interiktal nalika tangi lan turu nuduhake irama latar mburi normal tanpa kelainan epilepsi interiktal.

Sajrone serangan, aktivitas EEG [00:12:00] tetep ora owah lan penurunan aktivitas otot ing elektroda miografik deltoid katon sajrone episode kasebut, lan mung kuwi. Dadi kepiye asil iki mbantu sampeyan nemtokake maneh diagnosis banding sampeyan?

Dr. Asif Doja: Ya, babagan tes ati sing normal, kita mesthi kudu nimbang penyakit Wilson ing kelainan gerakan. Iki bisa nyebabake kelainan gerakan paroksismal lan mioklonus lan kelainan liyane sing padha. Dadi bisa uga, nanging iku ora bisa ditindakake. MRI uga nentremake. Crita pasien iki diwiwiti nalika umur kurang saka setaun lan terus karo episode nganti 24, sing ana gandhengane karo keterlambatan perkembangan, masalah wicara, nggawe sampeyan mikir yen ana komponen genetik.

Dadi MRI sing normal mbantu nguatake kuwi. Nanging kaya sing sampeyan kandhakake, EEG migunani banget. Kaya sing wis dakcritakake, sampeyan kudu nyingkirake kejang ing pasien kaya iki. Lan kuwi wis jelas ditindakake nganggo EEG. Nanging uga, dheweke wis nyoba pirang-pirang antikonvulsan, kaya sing sampeyan sebut, [00:13:00] Hugo, lan durung ana perbaikan sing katon.

Dadi aku mikir sampeyan kudu bali menyang kabeh sing wis diterangake ing pasien iki. Aku mikir iku salah siji, kaya sing wis dirembug, cataplexy tanpa narkolepsi minangka kemungkinan. Dadi sampeyan bisa uga pengin nyelidiki kaya, eh, kaya Niemann-Pick tipe C. Apa ana bukti Prader-Willi? Bab-bab iki sing wis dirembug sadurunge. Nanging sampeyan ujar manawa ora ana faktor pemicu ing pasien iki. Kaya sampeyan duwe emosi ngguyu kaya sing kita deleng ing cataplexy. Lan aku mikir iku kurang kamungkinan. Sampeyan mikir apa iki bisa dadi fenomena paroksismal liyane?

Dadi, kanggo aku, iki luwih nuduhake mutasi KCNMA1 sing bisa nyebabake penahanan perilaku episodik lan ilang refleks postural sampeyan.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ya. Dadi pasien iki duwe sekuensing eksom lengkap sing nuduhake varian patogen ing KCNMA1, kaya sing sampeyan ucapake. Lan iki minangka varian sing paling umum sing dilaporake ing kondisi iki, yaiku N995S, [00:14:00] sing minangka varian gain-of-function. Menariknya, akeh pasien iki sing duwe fenomenologi utawa semiologi cataplexy iki utawa bisa uga niru utawa katon kaya kejang, kaya sing sampeyan ucapake.

Iki penting minangka diagnosis diferensial pisanan. Nanging perawatan, aku mikir iki penting lan sampeyan bisa uga duwe pengalaman babagan iki, nanging pasien iki sejatine bisa nanggapi lisdexamfetamine. Kanggo sawetara alesan, sanajan fungsi saluran sing dimodifikasi, iki minangka saluran kalium sing diaktifake dening kalsium.

Nanging, koyone alesan kenapa pasien iki nanggapi iki ora dingerteni. Dadi aku mikir diagnosis diferensial sampeyan akurat banget wiwit wiwitan mung kanthi ngrungokake critane, kanthi ngliwati diagnosis diferensial adhedhasar fenomenologi. Lan aku mikir minangka praktisi klinis sampeyan kudu [00:15:00] nimbang kemungkinan iki amarga ora mesthi gampang nemtokake apa iki kejang utawa ora.

Malah kejang bisa uga katon kaya kelainan gerakan. Ana panliten sing nuduhake yen aku nuduhake video pasien sing nandhang kelainan kejang, sampeyan bisa ngklasifikasikake minangka kelainan gerakan. Dadi ora gampang. Kuwi mbutuhake pengamatan sing luwih akurat. Aku mikir diagnosis diferensial awal sing amba lan banjur disempurnakake wis akurat.

Lan matur nuwun maneh, Asif, wis mbantu kita karo kasus iki, lan aku ngarep-arep bisa wawancara karo sampeyan maneh rauh.

Dr. Asif Doja: Matur nuwun sampun ngundang kula

Dr. Hugo Morales Briceno: Sugeng [00:16:00]